肾细胞癌的手术治疗,主要考虑肿瘤的分期,也要考虑病人的身体状况、意愿、主管大夫的技术、医院的条件等。 1、根治性肾切除术:是公认的治愈肾癌的方法,适合临床分期1、2期者,就是肿瘤局限于肾脏,没有远处转移,也没有区域淋巴结转移的病人。手术可以开放,也可以腹腔镜做,现在也有机器人腹腔镜手术的报道。 2、保留肾单位手术NSS(过去也曾经称为肾部分切除术和肾肿瘤剜除术):根据肿瘤大小、位置、患者的情况、医生的经验等,决定是否做此手术。2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中,提出: (1)NSS适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾,对侧肾功能不全或无功能者,遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等。(2)NSS相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。 (3)NSS可选择适应证:对侧肾功能正常,临床分期T1a期(肿瘤小于4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌患者,临床分期T1b(肿瘤4~7cm)也可选择。3、减瘤手术:对于转移性肾癌的病人,可做肾原发灶的手术切除,对肾肿瘤引起的严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术,以缓解症状,提高生存质量。 4、转移灶的手术切除。晚期的患者,就根据病情做综合治疗。如靶向治疗、免疫治疗、介入治疗、放射治疗、化疗、射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声等肾肿瘤的其他治疗方法还会介绍。
国际前列腺症状评分法(I-PSS)最早由美国泌尿学会(AUA)制定,于1993年6月27-30日在法国巴黎召开的第二届国际良性前列腺增生咨询委员会议上,经由巴黎国际协调委员会讨论通过,将良性前列腺增生症状评分指数的I-PSS表作为正式的全世界前列腺增生症患者的症状评分方法。 该评分指数根据回答有关排尿症状的7个问题得出。通过向患者询问I-PSS表中相关问题来确定患者病情的轻重程度。问卷是按照由患者填写的方式设计的,每个问题答案分0-5的6个评分段,患者根据症状的严重程度选出6个评分中的一个分值,然后将7个问题所得的分值相加,为此患者的总分值。中国中医科学院西苑医院泌尿外科曾凡雄总的评分范围是0-35,并按以下标准分为轻、中、重三个类型:0-7为轻度症状;8-19为中度症状;20-35为重度症状。国际前列腺症状评分表(I-PSS) 以I-PSS评价前列腺增生症有着十分重要的意义。1.它使患者对所患前列腺增生症状的描述从笼统到定量描述,从而对自身病情从症状上有了一个初步了解,有利于患者通过自我检查发现并进行治疗。是目前国际公认的判断前列腺增生患者症状严重程度的最佳手段。它提供了医师与患者之间交流的平台。2.作为对患者初诊的基本检查方法,对确定后续处理有明确的指导意义。可初步判断是否需要药物、手术干预或仅需观察等待。3.作为对治疗后疗效评价的重要指征,以I-PSS评分表来评价前列腺增生症的治疗效果,更加具体和客观。
2009最新肾癌诊治指南一、流行病学及病因学二、病理三、临床表现四、诊断五、治疗六、手术并发症七、预后影响因素八、 遗传性肾癌诊断和治疗九、 随诊[名词解释]无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas):无临床症状或体征,由B超或CT检查发现的肾癌,既往称为“肾偶发癌”。副瘤综合征(paraneoplastic syndromes):发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群,既往称为“肾癌的肾外表现”。局限性肾癌(localized renal cell carcinoma):2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌,临床分期为Ⅰ、Ⅱ期,习惯上称为“早期肾癌”。局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma):伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜),无远处转移的肾癌,2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期,既往称为“局部晚期肾癌”。转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma):2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌,包括T4N0M0期肾癌。保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS):保留肾脏的手术总称,包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。微创治疗(minimally invasive treatment):文献中对微创治疗手段没有严格的界定,本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS,由于切除组织及范围同开放性手术,本指南中没有将其划为微创治疗范畴。肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示:①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万,肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势;②男女患者比例约为2∶1;③城市地区高于农村地区,两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。 肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关(证据水平Ⅱa),遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级B)。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理㈠ 大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,10%~20%为多发病灶,多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者(先后或同时)仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。㈡ 分类 过去的20多年中,WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准,以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版),此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[11](第2版),此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平Ⅱa)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[12,13]。 2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版),保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型,将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌,此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化(高分级)的透明细胞癌,对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[14](推荐分级B)。㈢ 组织学分级 以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[15]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准[11](推荐分级B)。 ㈣ 分期 推荐采用2002年AJCC的TNM分期和分期组合(表-2、-3)[16](推荐分级B)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时,要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结,如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性,被检测淋巴结数目<8个,则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个,N分期不受检测淋巴结数目的影响,确定为N2。表-2 2002年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内,最大径≤7cmT1a 肿瘤局限于肾内,肿瘤最大径≤4cmT1b 肿瘤局限于肾内,4cm<肿瘤最大径≤7cmT2肿瘤局限于肾内,最大径>7cmT3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织,但未超过肾周筋膜T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组织,但未超过肾周筋膜T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移肾脏的区域淋巴结包括:肾门淋巴结、腔静脉周围淋巴结、主动脉周围淋巴结和肾周的腹膜后淋巴结。表-3 2002年AJCC肾癌分期组合分期肿瘤情况ⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0ⅣT4N0M0 T4N 1M0任何TN2M0任何T任何NM1三、临床表现 目前,既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%,有这些症状的患者在诊断时病情往往为晚期[1,10]。无症状肾癌的发现率逐年升高, 1995年~2005年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%[17,18],平均33%,国外报道高达50%[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[19],表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需病理学检查。⒈必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。⒉必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)。⒊可选择的影像学检查项目 腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助;核素肾图或IVU检查指证:未行CT增强扫描,无法评价对侧肾功能者;核素骨显像检查指证:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb);胸部CT扫描检查指证:①胸部X线片有可疑结节;②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb);头部MRI、CT扫描检查指证:有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb);腹部MRI扫描检查指证:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。⒌不推荐的检查项目 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa),不推荐作为肾癌患者的常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者,可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。五、治疗 综合影像学检查结果进行临床分期(clinical stage grouping,cTNM),根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping,pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术[20](证据水平Ib,推荐分级A)。⒈根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法[21-23]。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来,对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化,特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识,治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为,符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-28](证据水平Ⅲa):①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期;②肿瘤位于肾中、下部分;③肿瘤<8cm;④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺[28]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势[29]。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%~2%[30-32]。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[33-39](推荐分级B)。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS) 推荐按各种适应证选择NSS(推荐分级B),其疗效同根治性肾切除术[40-43](证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[44-46],EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa),不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[46-48]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[49,50]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[51]。NSS的死亡率为1%~2%[51]。NSS适应证[1,10]:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1,10]:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证:临床分期T1a期(肿瘤≤4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的肾癌,对侧肾功能正常者可选择实施NSS[51] (证据水平Ⅱb)。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当[53,54] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融(radio-frequency ablation,RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的治疗,尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果,远期疗效尚不能确定,应严格按适应证慎重选择。不推荐将这3种微创治疗方法作为局限性肾癌治疗的首选治疗方案。 微创治疗适应证:不适于开放性外科手术、需尽可能保留肾单位功能、有全身麻醉禁忌、肾功能不全、肿瘤最大径<4cm且位于肾周边的肾癌患者[55,56]。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益,但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据支持。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐局限性肾癌手术前常规应用肾动脉栓塞。⒍术后辅助治疗 局限性肾癌手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上,不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[57,58],手术后辅助的放、化疗不能降低复发率和转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。有待探索有效的辅助治疗方案。㈡局部进展性肾癌的治疗 局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术,而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 (证据水平Ⅰb);由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移,手术后需联合内科治疗,区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[59]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。 静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心(Mayo Clinic)的五级分类法[60]:0级:瘤栓局限在肾静脉内;Ⅰ级:瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;Ⅱ级:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;Ⅲ级:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下;Ⅳ级:瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3.术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,不推荐术后对瘤床区常规进行放疗,但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗或参照转移性肾癌的治疗。㈢ 转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗 转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。⒈ 手术治疗 ⑴肾原发病灶的手术治疗:对体能状态良好、低危险因素(见表-4)[61]的患者应首选外科手术,切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效(证据水平Ⅰb)[62-64]。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行[65]。 肾癌骨转移的治疗原则:临床研究结果显示,由RCC引起的转移部位中,骨转移占20%~25%[66]。而尸检发现在死于RCC的患者,骨转移率为40%[14]。肾癌骨转移多伴有内脏转移,预后差,宜应采用以内科为主的综合治疗,骨转移最有效的治疗是手术切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变(不合并其他转移病灶)的患者,应进行积极的外科治疗。骨转移伴有承重骨伴有骨折风险的患者应进行预防性内固定,避免骨折。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者应首先选择骨科手术治疗:①预计患者存活期>3个月;②体能状态良好;③术后能改善患者的生活质量,有助于接受放、化疗和护理。⒉ 内科治疗 过去20多年中,随机对照研究未能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起,中、高剂量IFN-α或(和)IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案,有效率约为15%。大量临床研究证实中、高剂量IFN-α对低、中危转移性肾透明细胞癌患者有效(证据水平Ⅰb)[67,68],结合我国的具体情况,推荐将中、高剂量IFN-α作为治疗转移性肾透明细胞癌的基本用药(推荐分级A)。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物(索拉菲尼,舒尼替尼,Temsirolimus,贝伐单抗联合干扰素-α)[69-72]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药(证据水平Ⅰb)。⑴细胞因子治疗1)IL-2 2004年7月至2006年6月间,在我国进行了单药重组人源化IL-2(Proleukin)皮下注射治疗转移性肾癌的Ⅲ期临床研究[73],该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-5,休一周后重复。5周为1个周期,共2-4个周期。5例因毒副反应出组,36例可评价客观疗效,CR 0例,PR 7例(19.4%),SD 16例(44.4%),PD 13例(36.1%),疾病控制率63.9%,中位无疾病进展时间(progression-free survival, PFS)尚未到达,但超过12个月。严重不良反应(≥3级)少见,主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应,分别为疲乏感(100%),发热(82.9%),注射部位皮下硬结(68.3%),皮疹/脱屑(43.9%),腹泻(24.4%),呕吐(17.1%),转氨酶升高(39%),血肌酐升高(39%),尿素氮升高(22%),贫血(12.2%),呼吸困难(12.2%)等,大多数不良反应为可逆性。研究结果显示中低剂量IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外报道有相同,且能延长患者生存,不良反应以轻中度为主,患者能够耐受。IL-2推荐剂量:18 MIU/d IH. 5d/W × 5~8周(推荐分级B)[73,74]2)IFN-α IFN-α推荐治疗剂量(推荐分级A):IFN-α:每次9MIU,i.m.或IH.,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次,每月查肝功能1次,白细胞计数<3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药,待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量,则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率,但不能改善PFS。⑵分子靶向药物治疗 2006年4月至2007年8月间,进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究,该研究为开放、多中心、非对照临床研究,共入组62例晚期肾癌患者(既往接受过至少一个全身治疗方案),5例因副反应退出试验,57例患者可评价。全组中位年龄53岁,男性43例,接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR1例(1.75%),PR 11例(19.3%),SD 36例(63.16%),疾病控制率达84.21%,中位PFS时间41周,中位总生存期(overall survival,OS)未达。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应(16.1%),腹泻(6.45%),高血压(12.9%),白细胞减少(3.2%),高尿酸血症(9.7%)。其疾病控制率(CR+PR+SD)与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究(TARGET试验)的报道一致[75]。 推荐索拉非尼用量400mg bid/日(推荐分级B) 近2年国内的临床经验显示:索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[76]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[77]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb),但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。⑶化疗 用于治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin),吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC;吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC;如果肿瘤组织中含有肉瘤样成份,化疗方案中可以联合阿霉素。化疗有效率约10%~15%。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。 推荐将化疗作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案(证据水平Ⅲ)[3]。 推荐采用新的实体瘤疗效评定标准(RECIST)[78]评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。⒊放疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、适形调强放疗)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用,但应当在有效的全身治疗基础上进行。 肾癌脑转移的治疗原则:尸检结果显示,死于肾癌的患者中15%有脑转移[14],60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征,主要表现为头痛(40%~50%),局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科治疗为主的综合治疗,但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素;脑转移伴有其他部位转移的患者,激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术(脑转移灶≤3个)或立体定向放疗(脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm)或脑外科手术联合放疗[79]。六、手术并发症 无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾功能衰竭、肝功能衰竭、漏尿等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素 影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,此外,组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关,肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的了多中心研究结果[83]显示,与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比,组织学亚型并不是独立的预后因素,在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异(证据水平Ⅱa)。但不同组织学类型的mRCC对细胞因子治疗的反应率不同,透明细胞癌型患者的反应率约为10%~20%,而肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌细胞因子治疗效果差[82,84]。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[85]。表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分影响因素 异常标准乳酸脱氢酶 > 正常上限1.5倍血红蛋白 女性< 11.5g/L男性< 13g/L高血钙 >10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间<1年Karnofsky评分 ≤70分器官转移 ≥2个注:低危:0;中危:1~2个危险因素;高危:≥3个危险因素。表5 体能状态评分标准Karnofsky评分 (KPS,百分法) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS,5分法)体能状况评分体能状况评分正常,无症状和体征100正常活动0能进行正常活动,有轻微症状和体征90症轻状,生活自在,能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动,有一些症状或体征80生活可自理,但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助60常需人照料50肿瘤症状严重,白天卧床时间超过5%,但还能起床站立,部分生活自理3生活不能自理,需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重,需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危,临近死亡10死亡0死亡5八、遗传性肾癌诊断和治疗 已明确的遗传性肾癌包括[10]:①VHL综合征;②遗传性肾乳头状腺癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。(一)遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多,有/无家族史;②肾肿瘤常为双侧、多发,影像学上具有肾癌的特点;③有上述综合征的其他表现,如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变;④检测证实相应的染色体和基因异常。(二)遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多,其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则:肾肿瘤直径<3cm者观察等待,当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗,以NSS为首选,包括肿瘤剜除术。九、随诊 随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限,主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。 第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2],主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用[2]。 常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查;③血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标,如术前血碱性磷酸酶异常,通常需要进一步复查,因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现;④胸部X线片(正、侧位)。胸部X线片检查发现异常的患者,建议行胸部CT扫描检查;⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。 各期肾癌随访时限:①T1~T2:每3~6个月随访一次连续3年,以后每年随访一次;②T3~T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访一次,以后每年随访一次;③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。
肾癌是泌尿外科中较常见的肿瘤之一,发病率仅次于膀胱癌,肾癌缺乏早期临床症状,病人多在体检或作其它检查时被发现。且发现时多在晚期,根治性肾切除是肾癌最主要的治疗方法,可是许多病人在确诊时已属晚期,失去了手术治疗的机会。 肾癌的病人放化疗效果均差,无法手术的病人可以用介入的方法来进行治疗,也有病人可以进行免疫或瘤苗等治疗,效果均不理想。近几年有了治疗肾癌的新药,现简单介绍如下: 1、苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦/SUTENT,英文名:Sunitinib Malate Capsules) 索坦(苹果酸舒尼替尼)是新型的口服多靶点治疗药物,具有双重抗肿瘤作用,是辉瑞公司全球销售领先的抗肿瘤药品,在肾细胞癌及胃肠间质瘤治疗领域具有核心地位;在肾细胞治疗领域中,索坦是唯一突破晚期肾癌2年生存期的治疗药物;在胃肠道间质瘤治疗领域,索坦是唯一SFDA所批准用于伊马替尼治疗失败或不能耐受的GIST药物。 药理作用:舒尼替尼能抑制多个受体酪氨酸激酶(RTK),其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、病理性血管形成和肿瘤转移的过程。舒尼替尼对血小板源生长因子受体(PDGFRα和PDGFRβ)、血管内皮细胞生长因子(VEGFR1、VEGFR2和ⅦGFR3)、干细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)、1型集落刺激因子受体(CSF-1R)和胶质细胞衍生的神经营养因子受体(RET)等活性均具有抑制作用,其主要代谢产物与舒尼替尼活性相似。 用法用量:治疗晚期肾细胞癌的推荐剂量是50mg,每日一次,口服;服药4周,停药2周(4/2给药方案)。与食物同服或不同服均可。 疗效:整体来说对90%左右的肾癌病人有效,有效的病人中少数病人可以使病灶消失,部分病人可使病灶变小或肿瘤在用药过程中没有进一步生长。 不良反应:最常见:疲乏、食欲减退、恶心、腹泻,部分病人还可以有白细胞和血小板减少、手足综合症等,大部分不良反应不重,且可以治疗。
女性压力性尿失禁是中老年妇女的一种常见病和多发病,症状严重者会影响病人的生活与工作,好多病人因为有这种情况,不愿意外出活动,常常在腹部压力增大时出现尿失禁,多发生在咳嗽,打喷嚏、大笑等情况下,有的病人在腹压轻度增加的情况下也会出现尿失禁。 过去曾用各种方法治疗效果都不太理想,我们用强生公司的TVT-O悬吊带给10个病人做了经阴道的悬吊术,手术全部成功。效果明显,疗效确切。 这种方法,损伤小,病人痛苦少,手术时间在10~20分钟完成,手术后马上就可以改善病人的排尿状况,术后住院时间仅3天,缺点是悬吊带的价格较高。 压力性尿失禁的病人术前应做尿动力学检查,了解膀胱的储尿排尿功能和尿道括约肌功能,还可以了解尿失禁病人漏尿点,为手术治疗提供依据。轻度尿失禁的病人,漏尿点在120ml以上;中度为90~120ml;重度的病人在90ml以下。另外没有条件做尿动力学的医院,详细询问病史外,也可做阴道抬举试验和棉签试验等。
山西医科大学第一医院泌尿外科 刘尚莹 王璟琦太原钢铁集团公司总医院泌尿外科 高平山西中医学院第二附属医院外科 赵建根邮编:030001 目的:总结全膀胱切除回肠新膀胱术的手术体会。 方法:本组12例,10例为膀胱癌患者,2例结核性挛缩膀胱。男性9例,女性3例。年龄21~73岁,平均53岁。膀胱肿瘤多发浸润性生长的8例,三角区生长且基底较宽的病人2例,10例均为移行上皮细胞癌,3例为2级,7例为3级。2例结核病人的膀胱容量均小于50ML,抗痨治疗均在2月以上。 根治性膀胱切除后,在距回盲部10 cm处截取回肠40~50cm,冲洗游离肠管,将肠管呈“W”形放置,全层纵行劈开对系膜缘肠管,肠片缝制成“W”形肠盘,肠盘左右两边对合缝成新膀胱,双输尿管与新膀胱侧后下壁吻合。输尿管植入新膀胱1.0~1.5 cm,在新膀胱最低处切一直径为1 cm圆洞与前列腺尖部相吻合,留双侧输尿管支架管或DJ管及新膀胱造瘘管。 结果:全部病例均于术后2周拔除双侧输尿管导管或于术后2月拔除双侧输尿管内的DJ管,术后12~121 d拔除尿管。随访2个月~4年,尿动力学检查显示新膀胱容量为253~592ml(平均321ml),膀胱充盈时最大内 压15~26cmH2O(平均20cmH2O),排尿膀胱压力为44~65cmH2O(平均49cmH2O),平均最大尿流率16ml/s,剩余尿为0~123ml(平均23ml)。白天2-4h排尿1次,夜间排尿0~3次;8例男性患者昼夜完全控尿,另2例白天控尿良好,夜间有少量溢尿。2例病人有后尿道狭窄经扩张尿道后均能正常排尿。本组12例B超及静脉尿路造影检查均无肾积水,无输尿管膀胱返流,肾功能正常。术后无新回肠膀胱肿瘤及尿道肿瘤复发。一例患者术后一月时发生高氯性酸中毒,经对症处理后好转,全部患者自主排尿,无需导尿。 结论:对于肿瘤未侵犯前列腺或尿道的膀胱肿瘤病人和结核性挛缩小膀胱的病人,回肠新膀胱是一种低并发症的膀胱替代手术方法。其新造的贮尿囊(新膀胱)具有大容量、低内压、高顺应性的优点,能自行排尿,符合生理排尿,患者生活质量高。
山西医科大学第一医院泌尿外科 刘尚莹 王璟琦太原钢铁集团公司总医院泌尿外科 邵谭 高平山西中医学院第二附属医院外科 赵建根 邮编:030001目的:探讨肾肿瘤行保留肾位的肾部分切除术的可行性与安全性。方法:本组6例,均为男性,年龄39~71岁;平均52岁,3例病人有腰部不适症状,均无血尿。术前均行B超、CT和IVP检查,2例病人做了MRI检查。肿瘤均为单发,右侧4例,左侧2例。肿瘤直径1.3cm~4.2cm。术前检查对侧肾脏未见异常。5例病人为肿瘤剜除术,1例病人做了肾脏的楔形切除术。术中先找到肾蒂,较大的肿瘤可先阻断肾血管,在肿瘤的外缘0.3~1.0cm环形切开肾包膜和肾实质,沿肿瘤包膜外以手指剜除肿瘤,肿瘤均有假包膜,切除肿瘤后的创缘组织均送病理检查,并且未发现有肿瘤。切开的肾盏用3-0可吸收线缝合,创面用冰盐水纱布压廹止血后,再用生物蛋白胶喷涂。肾包膜处用3-0可吸收线缝合,并以肾包膜外的脂肪做衬垫。结果:6例病人的手术均获得成功,病人报告:透明细胞癌3例,错构瘤3例。术后随访3个月~4年,术后定期行腹部CT、超声及尿常规检查,复查肾功能。病人均无瘤生存,术后复查肾功能均正常。结论:肾部分切除术能安全有效地治疗局限的早期肾癌患者。适用于对侧肾功能正常肿瘤直径≤4.0 cm的局限性肾癌,对于对侧肾脏有病变或孤立肾癌是必要的选择。
刘尚莹(太原,山西医科大学第一医院泌尿外科 030001); 张泓(太原,山西医科大学第一医院泌尿外科 030001); 蔡邦联(浙江省瑞安市红十字医院泌尿外科) 近6年来采用经尿道同期进行良性前列腺增生\">前列腺增生(BPH)和浅表性膀胱肿瘤的电切治疗16例,效果满意。报告如下。 资料与方法 本组16例。年龄56~83岁,平均65岁。16例均有排尿困难症状,13例伴有无痛性肉眼全程血尿,排尿困难的病程为(5.4±3.7)年;血尿病程为(1.8±1.3)个月。膀胱肿瘤初发者10例,复发者6例。单发12例,多发4例。肿瘤直径0.6~3.5cm。临床分期:Ta 4例,T1 9例,T2 3例。病理分级:膀胱移行细胞癌G1 12例,G2 4例。 国际前列腺症状评分为25.8±4.3,生活质量评分4.6±0.8;最大尿流率(7.7 ± 4.6)ml/s;B超测定前列腺体积估计重量为25~125g;剩余尿量(100.8±82.0)ml。发生尿潴留而留置导尿管3例。合并泌尿系感染3例。术前诊断膀胱肿瘤14例,另2例在行前列腺电切时发现膀胱肿瘤并作相应处理。本组合并冠心病、高血压3例,支气管炎和肺气肿、肺心病2例,多发性腔隙性脑梗塞1例。 手术方法 连硬外麻醉。插入电切镜,先观察膀胱、输尿管开口位置,前列腺突入膀胱程度,了解增生前列腺的状态及大小,前列腺和精阜之间的解剖关系,后尿道的情况,测量膀胱颈到精阜的距离。 电切步骤:先在肿瘤基底部多处注射2mg丝裂霉素C或0.25mg 5-氟尿嘧啶+生理盐水5ml,使肿瘤基底部浮起。本组肿瘤均有蒂,直径为0.5~1.5cm,电切膀胱肿瘤时用蒸馏水冲洗,切除肿瘤基部达深肌层,以显露正常肌纤维组织为宜,电切后应对肿瘤周围1~2cm的膀胱粘膜电灼处理,在基底部再次注射抗癌药物。用蒸馏水冲洗创面并吸净切下的膀胱肿瘤组织块,然后再电切前列腺。电切前列腺时,选用3%~4%的甘露醇做冲洗液。 术后留置三腔气囊导尿管,生理盐水持续膀胱冲洗2~3天后拔除导尿管。术后3~5天开始膀胱内灌注抗癌药物或免疫制剂。本组采用丝裂霉素C 灌注9例,噻替哌灌注4例,BCG灌注3例。定期随访观察。 结 果 本组13例得到随访。平均随访(3.2±2.2)年。所有病人均能自主排尿。前列腺症状评分由术前25.8±4.3下降为4.8±2.6(P<0.01);生活质量评分由4.6±0.8下降为1.1±1.0(P<0.01);剩余尿量由(100.8±82)ml降至(19.8±15.1)ml(P<0.01);最大尿流率由(7.7±4.6)ml/s上升为(20.8±3.6)ml/s(P<0.01)。 术后定期复查膀胱镜,复发4例,分别于术后4、8、15个月时复发。复发部位均不在前列腺窝或后尿道。3例复发者测MDR1-mRMA均阳性。 讨 论 膀胱肿瘤与BPH两者同时发病者约为7%[1-5]。临床研究认为两种手术同时进行不存在肿瘤种植问题。亦有学者回顾性调查了同期行耻骨上经膀胱前列腺摘除和膀胱肿瘤切除术者,随访1~7年,定期尿细胞学检查和膀胱镜检查,发现膀胱颈部复发者占复发的34.8%。提示与同期前列腺摘除术后膀胱肿瘤在前列腺窝的种植有关。本组行经尿道电切膀胱肿瘤者有4例复发,其中3例MDR1-mRMA阳性,提示肿瘤复发可能与多药耐药基因的表达有一定的关系。 膀胱癌并良性前列腺增生\">前列腺增生同期电切术适用于老年体弱合并有多器官疾病者及膀胱表浅性肿瘤患者。在膀胱肿瘤电切前最好于肿瘤基底部注射抗癌药物,以增加电切的安全性。电切肿瘤采用蒸馏水冲洗液,而电切前列腺最好用甘露醇,这样既可以增加杀伤肿瘤的作用,又可以防止经尿道电切综合征的发生。肿瘤切除后,应冲洗净切除的肿瘤组织碎块,然后再行TURP。■ 参考文献: [1]裘法祖,孟承伟主编.外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1995,667-671. [2]顾方六.尿路上皮性肿瘤与临床.见:吴阶平主编.泌尿外科.第1版.济南:山东科学技术出版社,1993,453-475. [3]印志良,吴家骏,江鱼.膀胱癌合并前列腺增生\">前列腺增生的经尿道同步电切术30例报告,中华泌尿外科杂志,1992,13∶105-107. [4]凡杰,谢桐.前列腺增生\">前列腺增生合并膀胱肿瘤(附31例报告).中华泌尿外科杂志,1994,15∶354-356. [5]徐承良,尤国才,眭元庚,等.膀胱癌合并前列腺增生\">前列腺增生的一期开放切除术.中华泌尿外科杂志,1996,17∶222-223.
膀胱肿瘤多药耐药基因的表达及其临床意义山西医药杂志 2000年第2期第29卷 论著作者:刘尚莹 张泓 曹晓明 米振国 郝润喜单位:刘尚莹(山西医科大学第一医院 030001);张泓(山西医科大学第一医院 030001);曹晓明(山西医科大学第一医院 030001);米振国(山西医科大学第一医院 030001);郝润喜(山西医科大学)关键词:膀胱肿瘤;多药耐药基因;逆转录多聚合酶链反应 摘 要::目的 探讨膀胱肿瘤多药耐药基因(MDR-1mRNA)的表达与临床化疗的相关性。方法 采用逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)技术,对26例正常膀胱粘膜和30例膀胱肿瘤MDR-1mRNA的表达进行了检测。结果 26例正常膀胱粘膜中MDR-1mRNA表达为15.4%,16例初发膀胱癌MDR-1mRNA有表达为37.5%,14例复发膀胱癌的MDR-1mRNA表达为78.6%,并对其进行了临床生物学行为的观察和比较。结论 多药耐药现象在正常膀胱粘膜中有表达,在部分初发膀胱癌中有先天性存在,RT-PCR方法检测膀胱肿瘤时具有相对敏感、特异、方便、快速和结果可靠等优点。Expression of multidrug resistance gene (MDR-1mRNA) in bladder tumour and its clinical significance Liu Shangying Zhang Hong Cao Xiaoming et al. (First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,030001,China) Abstract:Objective To investigate the correlation between expression of multidrug resistance gene (MDR-1mRNA) in bladder tumor and its clinical chemotherapy.Method Using RT-PCR technique,expression of multidrug resistance gene(MDR-1mRNA)in 26 specimen from normal bladder mucosa and 30 from bladder tumor were measured.Results The results showed that the expression of MDR-1mRNA in 26 cases of normal bladder mucosa is 15.4%,that in 16 cases of untreated primary tumor is 37.5% and that in 14 cases of the recurrent tumor is 78.6%.Correlation of the MDR-1mRNA expression with the clinical biological behavior was also observed.Conclusion The phenomenon of multi-drug resistance exists in normal bladder mucosa,but untreated primary tumor has a positive MDR-1mRNA expression,which correlates with the degree of malignance.The RT-PCR assay proved to be highly senitive,relatively quantitative and reliable for measuring the level of MDR-1mRNA expression in clinical specimens. Key words:Bladder neoplasms; Multi-drug resistance-1mRNA; Reverse transcription polymerase chain reaction 膀胱肿瘤具有易复发的生物学特征,术后用药物膀胱腔内灌注治疗能明显改善预后。但化疗仍存在许多问题,其中多药耐药(MDR)是化疗失败的重要因素之一,因此MDR成为近年来肿瘤临床和基础研究中的热点。多种因素可引起MDR,其中人们研究最多、最广的是P-糖蛋白机制,蛋白的表达受多种因素的影响,本实验在基因的水平上观察多药耐药基因(MDR-1mRNA)的表达及对临床生物学行为的影响。 1 资料与方法 1.1 研究对象 全部标本均取自本科1998年1月至1998年12月间住院患者手术切除的膀胱肿瘤组织,术前经膀胱镜检查发现,并经病理学检查证实。病理类型:本组30例均为膀胱移行细胞癌,按WHO病理组织分级:G110例,G213例,G37例。初发的肿瘤16例,经化疗药物膀胱内灌注后复发的肿瘤14例。 正常对照为术中在膀胱肿瘤基底部2 cm以外的正常膀胱粘膜,均为术中切除并经组织学检查为正常者。 1.2 组织标本的采集及贮存 全部标本均在手术时切取膀胱肿瘤时收取,取材时避免取到肿瘤中心的坏死组织,实验选用手术后2 h内的鲜活标本或标本取材后立即放入-70 ℃超低温冰箱中保存待检。 1.3 主要试剂 AMV逆转录酶购自Promega公司,TaqDNA聚合酶购自中国科学院遗传所。 1.4 主要仪器 Gene Cycler PCR仪(B10-RAD,USA)。 1.5 多药耐药基因(MDR1)表达水平的检测 采用定量RT-PCR方法进行。 1.5.1 组织总RNA的提取:样品中总RNA提取采用异硫氰酸一步法进行,提取的总RNA加入50~100 μL DEPC去离子水溶解后,取部分样品经甲醛凝胶电泳检测鉴定其质量,并用紫外分光光度计测定A260及A280,计算A260/A280,比值均大于1.8,根据A260计算其RNA含量。 1.5.2 通过逆转录反应(reverse transcription)合成cDNA。逆转录反应在一个50 μL的反应体系中进行,反应体系中包含总RNA 5 μL,随机引物(Random Primer)0.5 μg RNA酶抑制剂(Rnasin 40 U,AMV 10 U,dNTP 40 μL)。在42 ℃水浴1 h,完成RT,在95 ℃水浴中5 min,将酶灭活后立即置冰浴中,加DEPC 50 μL,制备出用于PCR的cDNA的模板。 1.5.3 PCR扩增反应:PCR扩增反应采用两对寡核苷酸引物,其一为MDR-1mRNAcDNA引物,引物序列:MDR-1mRNA正义:5′-CCCATCATTGCAATAGCAGG-3′;反义:5′-GTTCAAACTTCTGCTCCTCA-3′。内对照引物β2微球蛋白参照文献设计,5′-ACCCCCACTGAAAAAGATGA3′-ATCTTCAAACCTCCATGATG。 1.5.4 PCR结果判断:PCR产物经电泳分离后,阳性样品应有三条带,分子量大小分别为300 bp和170 bp,其中300 bp为内标b2-MG,而170 bp产物则为MDR-1mRNA基因。两条带强度之比(MDR-1mRNA/b2MG)为MDR-1mRNA基因表达相对值,据此相对值,即可以判断各样品中MDR-1mRNA表达程度的差异。 2 结 果 应用上述RT-PCR条件,对30例膀胱肿瘤的标本和26例正常膀胱粘膜组织进行了检测。26例正常膀胱粘膜标本中MDR-1mRNA的表达为15.4%。30例膀胱肿瘤中MDR-1mRNA的阳性率为17/30(56.7%),其中G1、G2、G3肿瘤阳性率分别为40%、61.5%、71.4%。16例初发肿瘤标本阳性率为37.5%,14例化疗后复发肿瘤标本阳性率为78.6%。结果提示正常膀胱粘膜组织有MDR-1mRNA的表达,MDR-1mRNA的表达与肿瘤的分化程度有关。化疗后复发肿瘤MDR-1mRNA表达有明显增强。 3 讨 论 膀胱肿瘤细胞对化疗药物的耐药性是膀胱肿瘤术后化疗的主要障碍。临床上许多肿瘤在经历了最初有效的化疗之后,最终仍难免于复发,其主要原因是肿瘤细胞对化疗药物的耐药性[1,2]。与MDR1基因相关的常用化疗药物包括烷化剂类(如BCNU,ME-CCNU等),植物碱类(如长春新碱、长春花碱、VM26等),抗生素类(如丝裂霉素、阿霉素、博来霉素等),激素类(如地塞米松等)。这些药物通常为分子量较大的亲脂性化合物,是膀胱肿瘤治疗中常用的药物[3]。当肿瘤细胞对上述其中一种药物发生耐药时,即可同时对其他各类药物发生交叉耐受,因此,膀胱肿瘤中MDR1基因的表达对化疗药物的耐药性密切相关。 有关MDR细胞表型归纳起来主要表现有[1]:①增强对多种细胞毒药物的耐受;②降低细胞内药物的浓度;③过度表达170 000~180 000膜糖蛋白(P-GP);④增加药物的细胞外排能力;⑤协同细胞膜活性因子感受性;⑥耐药能力能被某些化学物质逆转。 殷丽明等[3]认为,MDR1基因是存在于人基因组中的正常片段,但其是否表达,或表达的高低,则随组织细胞、环境诱导因素不同而有所不同。对其表达的反映与检测常在蛋白与mRNA两个水平。前者以免疫组织化学染色为主,该法因受条件、试剂及主、客观因素影响,难以定量检测,且方法较为繁琐;另一检测水平则是对mRNA的检测。众所周知,所有生物体都是以核酸的形式通过碱基顺序贮存各自特异性的遗传信息,因而直接对MDR-1从基因水平检测具有高效、灵敏、特异的优点[3,4]。然而,mRNA检测的传统方法(如原位杂交、Northern印迹、点杂交、以及S核酸酶试验、Rnase保护性试验等)操作复杂,敏感性较差,因而受到了极大的限制。我们采用RT-PCR法,在逆转录酶作用下,利用已转录的MDR-1之mRNA为模板,合成MDR-1的cDNA后,以PCR体外扩增法为检测手段,与检测基因表达的其他方法相比较,具有省时、省事、高效、特异的优点,在临床上有广阔的应用前景。 按照肿瘤细胞学分级,本组中G1、G2、G3肿瘤阳性率分别为40%、61.5%、71.4%,提示MDR-1mRNA的表达与膀胱癌的恶性程度和组织学分级有相关性。 体外研究证实[5],人膀胱癌细胞系经阿霉素等化疗药物诱导后可以产生对多种无关抗细胞毒性药物的交叉耐药性,本组16例初发肿瘤标本阳性率为37.5%,14例化疗后复发肿瘤标本阳性率为78.6%。化疗后复发肿瘤MDR-1mRNA表达有明显增强。这提示膀胱癌术后复发与化疗药物诱导的多药耐药有关,是膀胱内灌注化疗失败的重要原因,但这并不是唯一的原因。 李晓飞等[6]应用免疫组织化学技术检测41例膀胱癌的P-GP表达情况,总体阳性率63.4%。25例初发肿瘤的P-GP表达阳性率48%(12/25),而化疗后复发肿瘤P-GP表达阳性率高达87.8%(14/16)。复发肿瘤P-GP表达阳性率显著高于初发肿瘤。这提示可能由于接触抗癌药物后MDR-1基因扩增及P-GP过度表达,致使化疗失败,肿瘤复发[7,8]。 临床价值:MDR-1高表达可导致肿瘤对多种药物发生耐受,但不是对所有药物都耐受[9]。MDR-1基因表达主要可造成肿瘤对几种亲脂性药物产生程度不同的耐受,其中对生物碱类高度耐受,对蒽环类中度耐受,对Vp-16等低度耐受,对烷化剂或抗代谢类药物不耐受。故在MDR-1阳性表达的患者化疗方案中,临床医师应注重DDP、5-Fu和氮芥。对阴性和低表达患者可选用生物碱类、蒽环类和Vp-16类;而对阳性患者可同时增用MDR-1逆转剂、增敏剂等,以增加临床化疗效果[10]。 作者简介:刘尚莹,男,1959年4月生,副教授,山西医科大学第一医院,030001 参考文献: 1,李俐.Pgp与肿瘤的多药耐药性.中国肿瘤临床与康复,1998,5(1):76-77 2,郭和清,鲁功成,熊旭林,等.人膀胱癌P-糖蛋白表达的临床意义.中国肿瘤临床,1998,25(9):649-652 3,殷丽明,陈克能,李殿发,等.常见恶性肿瘤新鲜组织中原发性多药耐药基因表达的初步研究.中华肿瘤杂志,1997,19(6):420-422 4,周兴,刘春晓,郑少波,等.膀胱癌MDR-1 mRNA表达水平及临床意义.中华泌尿外科杂志,1999,19(2):86-87 5,Pu YS,Tsai TC,Cheng AL,et al.Expression of MDR-1 gene in transitional cell carcinoma and its correlation with chemotherapy response.J Urol,1996,156:271-275 6,李晓飞,王晓波,陈立中.膀胱癌多药耐药基因产物的表达及临床意义.中华实验外科杂志,1999,16(1):12-13 7,陈忠,章咏裳,李家贵,等.人膀胱癌细胞耐药株多基因蛋白表达的意义.中华泌尿外科杂志,1999,19(12):707-709 8,韩瑞发,吴长利,张广建,等.膀胱癌多向耐药基因P-gp170表达的研究.中华泌尿外科杂志,1994,15:419-421 9,陈忠,章咏裳,李家贵,等.多药耐药相关蛋白和P-糖蛋白在膀胱癌表达的意义.中华泌尿外科杂志,1998,19(7):394-396 10,王丰,孙春雷,赵建伟.107例肿瘤组织多药耐药基因的检测.临床检验杂志,1999,3:166-167收稿日期:1999-11-26